Инфекции мочевыводящих путей
Не подлежит сомнению тот факт, что инфекционно-воспалительные заболевания мочевых путей достаточно часто встречаются в практической деятельности врачей разных специальностей и представляют сложную задачу как для диагностики, так и для лечения. О проблеме, значимости получения профессиональной и эффективной помощи, выборе рациональной тактики терапии и профилактических мероприятий мы беседуем с врачом-урологом высшей квалификационной категории, автором монографий и многочисленных публикаций, соавтором Российских национальных рекомендаций*, доктором медицинских наук, профессором кафедры урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Любовью Александровной Синяковой.
Любовь Александровна, возможно ли просить Вас провести мастер-класс по проблеме инфекций мочевых путей (ИМП) для наших читателей – врачей- терапевтов? И вот первый вопрос: что обозначает термин «инфекция мочевых путей»?
-С удовольствием отвечу на Ваши вопросы. Этот термин используется для обозначения ситуаций, когда инфекция, безусловно, присутствует, но нет явных признаков прямого поражения почек. С клинической точки зрения урологами используется деление ИМП на инфекции верхних и нижних мочевых путей, осложненные и неосложненные, что очень важно для оценки состояния органов мочевой системы, определения предполагаемого этиологического фактора и выбора тактики ведения пациента.
Какие особенности, свойственные ИМП, Вы могли бы отметить?
-Я бы выделила следующие: для ИМП характерна высокая встречаемость, большую часть пациенток составляют женщины тру-доспособного, детородного возраста. Инфекция создает для них большую проблему, связанную с частотой рецидивирования. У каждой 10-й женщины заболевание приобретает рецидивирующий характер; в течение года у 25-35% женщин в возрасте от 20 до 40 лет имеет место по крайней мере один эпизод инфекции, а у 50% рецидивы отмечаются более 3 раз в год. Именно по-этому проблема адекватной, рациональной и своевременной диагностики, выявления факторов риска, проведения рациональной терапии так важна. В связи с высоким риском рецидивирования особую актуальность приобретает вопрос об эффективной профилактике рецидивов.
В соответствии с Российскими национальными рекомендациями к ИМП относят острый цистит и уретрит у женщин до наступ-ления менопаузы, острый неосложненный пиелонефрит у небеременных и ИМП у женщин в менопаузе. Эти женщины не имеют факторов риска, к примеру, анатомических аномалий, функциональных изменений мочевых путей, серьезных сопутствующих заболеваний. Наличие же этих неблагоприятных факторов свидетельствует о наличии осложненной ИМП и повышает вероятность восходящей инфекции, снижает эффективность терапии. ИМП у мужчин принято считать осложненными, что объясняется тем, что у них всегда есть предшествующий фактор риска. У практи-чески здоровых мужчин в возрасте 15-50 лет ИМП встречаются крайне редко, и только начиная с 50-60-летнего возраста показатели частоты ИМП приближаются к таковым у женщин в связи с развитием у них признаков инфравезикальной обструкции.
Любовь Александровна, каковы критерии рецидивирующего течения инфекции нижних мочевых путей?
-Для этого состояния характерно возник-новение более 2 подтвержденных эпизодов ИМП в течение 6 мес или 3 эпизодов в тече-ние 1 года, сопровождающихся лейкоциту- рией, бактериурией, только тогда мы можем говорить о рецидивирующем течении цистита. По мнению международных экспертов, при отсутствии анатомических аномалий, при сохранности функции мочевыводящих путей такое состояние может считаться неосложненной инфекцией, но, по нашему мнению, в связи с тем, что у многих больных имеются факторы риска, целесообразно рецидивирующие ИМП считать осложненными.
Врач какой специальности, по Вашему мнению, должен заниматься пациенткой с ИМП? Где, на каком этапе заканчиваются полномочия одного врача и начинаются полномочия другого? Как не навредить пациенту?
-Это очень важный вопрос и часть общей проблемы ИМП, ведь пациенты с симптоматикой, свидетельствующей о за-интересованности мочевых путей, обра-щаются и, соответственно, получают лечение у разных специалистов: урологов, терапевтов или гинекологов. К большому сожалению, отсутствует единый подход к проблеме, выбору рациональной диагностической и лечебной тактики. Другую часть проблемы подхода к диагностике и лечению ИМП можно сформулировать следующим образом - неадекватный выбор средств антибактериальной терапии и, к сожалению, имеющее место самолечение, применение уроантисептиков часто способствуют хронизации процесса, нарушению иммунорегуляторных механизмов, возникновению резистентных к антибиотикам (особенно к фторхинолонам) штаммов микроорганизмов. Именно поэтому перед нами стоят следующие задачи: разработка единого подхода к проблеме ИМП, проведение адекватного обследования, лечения и профилактики. Ведь чем раньше пациент будет направлен к урологу при наличии рецидива заболевания или неблаго-приятного фона у женщины, тем более эф-фективной будет диагностическая программа и, соответственно, построение лечебных мероприятий в зависимости от определенной проблемы, поставленной цели. Ведь основная проблема рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей не только в выборе адекватной антибактериальной терапии, а в адекватной диагностике (и понимании ее возможностей), установлении причины рецидива. Достаточно часто у пациентов, имеющих, на первый взгляд, приблизательно одинаковую симптоматику, к примеру, цистита, оказывается не цистит, а гиперактивный мочевой пузырь, проявление инфекций, передаваемых половым путем, туберкулез мочевого пузыря, опухоль мочевого пузыря... Множество заболеваний имеет сходную клиническую картину, и, безусловно, далеко не каждый специалист способен провести и проводит дифференциальную диагностику. Тем не менее и врачи-терапевты, и акушеры-гинекологи должны быть хорошо информированы об особенностях ИМП и сопряженных с ними осложнениях и рисках, связанных, в том числе, и с нерациональной тактикой ведения пациенток.
Доверительное общение врача и па-циента, детальный сбор анамнеза... Насколько важен этот этап в ситуации, когда речь идет об ИМП?
-Вы затронули очень важную проблему. Безусловно, общение врача и больного чрезвычайно ценно. Для тех больных, которые долго страдают урогенитальными ин-фекциями, не получая эффекта от лечения (а чаще всего от антибактериальной терапии), очень важным является этап обследования, а именно он и начинается с беседы с доктором, в ее ходе врач должен проанализировать жалобы, получить необходимую информацию из рассказанной больным истории болезни и жизни.
Что еще может помочь в диагностике?
-Очень важно ведение больным дневников мочеиспускания, эта информация очень значима для диагностического этапа. Иногда больные, страдающие очень серьезным заболеванием, которое обычно заканчивается сморщиванием мочевого пузыря (интерстициальный цистит), лечатся много лет у разных специалистов, и оказывается, что они ни разу не заполняли дневника мочеиспускания. А ведь это очень простой метод, и его применение может рекомендовать врач-терапевт. Дневник мо-чеиспускания - это исследование с записью времени и объема выделенной мочи при каждом мочеиспускании в течение не-скольких суток. В нем указывается суточное потребление жидкости, эпизоды ургентно- сти и недержания мочи. Дневник мочеиспускания - важная часть амбулаторного обследования больных с нарушениями мочеиспускания, поскольку с помощью него можно получить полноценную информацию о диурезе, характерных привычках к опорожнению мочевого пузыря и др. факторах. На основе полученных данных врач планирует алгоритм дальнейшего обследования (например, продолжить обследование в амбулаторных условиях или направить такую пациентку в стационар), дает пациенту необходимые рекомендации.
Если пациент с симптомами ИМП (частое болезненное мочеиспускание) обращается за медицинской помощью к терапевту поликлиники, какой должна быть тактика врача?
-Так как пациенты обычно обращаются к врачу именно в период обострения, то просто перенаправить больного к урологу было бы неправильно. Необходимо назначить адекватное обследование, которое обязательно должно включать общий анализ мочи, при рецидиве заболевания или неэффективности предшествующего лечения - посев, причем сделать это нужно до назначения антибиотиков. При наличии показаний назначаются антибиотики, но не уроантисептики! Важен адекватный выбор средств антибактериальной терапии, но обязательно препаратов, имеющих доказательную базу. Средствами выбора при ИМП могут быть только лекарственные препараты, соответствующие определенным требованиям, а именно: обладающие бактерицидным действием, выводящиеся почками в неизмененном виде и обеспечивающие создание высоких кон-центраций и в моче, и в тканях, что очень важно. Важна их доказанная эффективность (а не мнения отдельных экспертов) и безопасность, возможность применения не только взрослыми пациентами, но и детьми, беременными; в условиях амбулаторно-поликлинической практики очень ценно наличие лекарственной формы для приема внутрь и удобного для пациента режима дозирования, возможность приема препарата 1-2 раза в сутки, обеспечивающие приверженность пациента терапии; важен и надежный производитель, гарантирующий активность субстанции и отсутствие примесей.
Какие же антибактериальные пре-параты рекомендуются для терапии неосложненной ИМП?
-Прежде чем ответить, хочу обратить вни-мание врачей на следующий факт: несмотря на то, что основной возбудитель ИМП Е.соЫ природно чувствителен ко многим анти-биотикам, рациональный выбор препарата ограничен уровнем резистентности уропатогенов.
Информация по препаратам выбора для терапии ИМП приводится в Российских национальных рекомендациях, созданных в 2011 г. на основании международного (рекомендации Европейской ассоциации по лечению инфекций мочевыводящих путей и репродуктивной системы) и собственного опыта, в том числе данных о резистентности возбудителей ИМП в РФ, полученных в ходе проведенного в 2010-2011 гг. много-центрового исследования «ДАРМИС».
А если речь идет об осложненной ИМП?
-Эмпирическая антимикробная терапия у этих пациентов должна начинаться только после устранения обструкции мочевыводя-щих путей и адекватного восстановления уродинамики! Патогенетическое лечение в этой ситуации очень важно.
У меня вопрос об амбулаторном и стационарном лечении. Каковы показания к госпитализации у больных циститом?
-Больные острым циститом и обострением хронического могут лечиться в амбулаторных условиях, если у них нет нарушенной уродинамики и факторов, требующих хирургической коррекции. Показанием к госпитализации может служить тотальная макрогематурия у пациента с дизурическими расстройствами, частые рецидивы инфекций нижних мочевых путей (более года), необходимость проведения цистоскопии, чаще всего с биопсией мочевого пузыря для выявления морфологических изменений и исключения специфического поражения мочевого пузыря. И это обследование, безусловно, должно проводиться в стационаре.
Любовь Александровна, каковы осо-бенности терапии рецидивирующей ИМП?
-Важно понимать, что рецидивирующая ИМП - это состояние, при котором целью терапии является не полное излечение больного (это, к сожалению, пока невозможно), а увеличение безрецидивного периода.
Европейская ассоциация урологов (ЕАи) рекомендует для профилактики рецидивов применять длительные курсы антибактери-альных препаратов в низких дозах, имму- ноактивную профилактику (Уро-Ваксом), пробиотики, препараты клюквы, содержащие необходимое количество активного вещества (проантоцианидина А). Длительное применение антибиотиков способствует формированию резистентных штаммов возбудителей, развитию дисбио- зов влагалища и кишечника, поэтому неце-лесообразно. Уро-Ваксом активирует не-специфический и специфический иммунитет и, по данным клинических исследований, проведенных в соответствии с принципами доказательной медицины, его применение сопровождалось уменьшением числа рецидивов цистита (от 35 до 65% по сравнению с плацебо), лейко- цитурии, бактериурии и дизурии. Эти данные позволили включить этот препарат в рекомендации Европейской ассоциации урологов 2010 г., а затем и в Российские национальные рекомендации.
Как назначается этот препарат?
-В остром периоде заболевания возможно назначение Уро-Ваксома по 1 капсуле ежедневно натощак вместе с антимикробной терапией. Для профилактики рецидивов инфекций нижних мочевых путей препарат назначают по 1 капсуле 1 раз в день в течение 3 мес.
Любовь Александровна, Вы говорили орекомендациях, значимости следования им. Скажите, пожалуйста, какие ошибки встречаются в практике достаточно часто и чреваты значимыми осложнениями?
-Не следует начинать лечение больных рецидивирующими ИМП (имеющих длительный опыт безуспешной антимикробной терапии) с применения фторхинолонов. В последнее время появилось большое количество внелегочных форм туберкулеза, симптоматика которого сходна с симптомами инфекций мочевых путей. Поэтому учащенное болезненное мочеиспускание, которое сопровождается лейкоцитурией, при отсутствии бактериурии может быть признаком туберкулеза мочевых путей! И, так как фторхинолоны активны в отношении микобактерии туберкулеза, проведение терапии этими препаратами очень затруднит в последующем работу фтизиатрам и фтизиоурологам в случае необходимости диагностирования специфического поражения мочевой системы. Не использовать эту группу препаратов у данной категории пациентов вполне реально, потому что сего-дня мы располагаем достаточным объемом других эффективных антимикробных химиопрепаратов.
Большое спасибо, Любовь Александровна!
Комментарий терапевта
В рутинной терапевтической практике мне, как терапевту и клиническому фар-макологу, довольно часто приходится сталкиваться с консультированием пациентов, преимущественно женщин, с рецидивирующими инфекциями нижних мочевыводящих путей, в частности – с циститом. После обязательного консуль-тирования пациентов врачом-урологом, проведения необходимых диагностических тестов/исследований, и при наличии показаний, для профилактики рецидивов я рекомендую включение в комплексную терапию применение лиофилизата бактериального лизата 18 штаммов кишечной палочки – препарата Уро-Ваксом в следующем режиме: по одной капсуле ежедневно натощак в течение 3 мес непрерывно. После проведения комплексной терапии в большинстве случаев удается достичь увеличения продолжительности безрецидив- ного периода, уменьшения числа эпизодов обострения, снижения выраженно-сти симптомов, случаев лейкоцитурии и бактериурии, что способствует значительному улучшению самочувствия, а соответственно, и качества жизни пациенток. Препарат хорошо переносится, на фоне терапии отмечались лишь редкие диспептические жалобы, не требующие отмены препарата.
01.06.2013
35 Показ
Автор. Н.В.Яковлева, МБУЗ ГБ №2, Пятигорск
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
